四、微缺陷成长和倍增法则

（一）什么是微缺陷

所谓微缺陷，是指在程度上似是而非、似有非有，对结果影响极小的细小缺陷。例如：设备外壳变形、密封不严、小的跑冒滴漏等现象。由于微缺陷的这种特点，管理者往往会忽略微缺陷的危害，认为生产现场脏一点、乱一点、操作稍微有些违规也没有关系，只要能够完成生产任务，不出大事故就行了。这样一种错误的认识，危害是十分严重的。

实际上，微缺陷积累起来就是大问题。

（二）微缺陷成长法则

德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩在航空界提出一个关于飞行安全的法则。帕布斯·海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆及1000起事故隐患。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。

微缺陷可以成长为事故隐患，甚至成长为巨大的灾害（如图2-3所示），它们之间存在着一定的比例关系。企业管理者如果忽视了微缺陷，任由微缺陷累积和成长，那么微缺陷最终将完成量变到质变的转化，最后形成大的缺陷。这种大缺陷的表现形式可能是灾难性的，如死亡事故、火灾等。

因此，如果要消除大灾害，唯一的出路就是减少和消除微缺陷，杜绝管理系统、管理者和员工对微缺陷的麻木不仁。

图2-3  微缺陷成长法则

（三）如何实现零故障、零事故、零缺陷

如图2-4所示，从冰山理论可以看出，故障只是冰山的一角，仅仅是问题的一小部分。在可见的故障下面，还隐藏着众多潜在（事故、安全）的隐患或微缺陷，如污垢、废料、磨损、松弛、腐蚀、异常音、温度或浓度异常等。大量微缺陷的存在必然会导致故障或事故的发生。因此，消除故障或事故的唯一办法是不断消除隐藏于水面之下的微缺陷和小问题。当所有的微缺陷和潜在的缺陷都消除完毕时，故障也就无处藏身了。如果管理者在平时对微缺陷视而不见或漠不关心，那么问题发生后试图采取高压政策消除故障的做法一定是徒劳的。

无论管理者对故障、事故或灾害本身多么深恶痛绝，只要微缺陷大量存在，那么故障、事故或灾害就一定无法避免。只有及时消除微缺陷，并使之不断趋于零的时候，故障、灾害才可以减少乃至消除。因此，了解微缺陷的消除机理，是灾害、事故零化的前提。

图2-4  消除故障的冰山理论